1月2日，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海閔行區(qū)骨干醫(yī)師新冠感染基層救治培訓(xùn)會上強調(diào)，接下來兩周要迅速發(fā)起一場由社區(qū)醫(yī)生為主導(dǎo)的重要“戰(zhàn)役”，社區(qū)醫(yī)院在降低老人等高風(fēng)險人群的新冠重癥率、死亡率方面要發(fā)揮重要作用。
張文宏說，此前許多社區(qū)醫(yī)院沒有使用正確的救治方案，一定程度上導(dǎo)致病人病情加重涌向二三級醫(yī)院。當(dāng)前二三級醫(yī)院床位已經(jīng)非常緊張，部分醫(yī)院的外科、皮膚科的病房都已用來收治新冠病人，但床位周轉(zhuǎn)率低，已經(jīng)處于一個危險的臨界點。
他建議，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)充分利用“黃金72小時”，使用氧療、抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)治療“4步法”，控制住高風(fēng)險人群的病情。
對于抗病毒藥物，張文宏說不管國產(chǎn)進口，只要能挽救生命都應(yīng)該使用。據(jù)了解，自1月3日以來，國產(chǎn)新冠口服藥阿茲夫定已覆蓋上海二、三級醫(yī)院115家，已準(zhǔn)入社區(qū)醫(yī)院113家。在閔行區(qū)，全區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已配備輝瑞新冠口服藥Paxlovid。
以下內(nèi)容根據(jù)培訓(xùn)錄音整理，有刪節(jié)，未經(jīng)本人審核：
社區(qū)醫(yī)院應(yīng)守住“黃金72小時”
估計這兩天日子很難過，因為病人會涌向三級二級醫(yī)院。上級醫(yī)院的床位現(xiàn)在已經(jīng)非常緊張，像我們?nèi)A山醫(yī)院跟閔行有關(guān)系的華山西院，100張床位全部是我們科里主治醫(yī)生過去，分三組在領(lǐng)導(dǎo)，下面全是平時很牛的神經(jīng)科醫(yī)生，他們在下面當(dāng)住院醫(yī)生。
病人急劇增多的是最近兩個星期，有的醫(yī)院病人已經(jīng)進不去了，當(dāng)收不進去的時候大家就等死。現(xiàn)在二級醫(yī)院的床位數(shù)到今天下午為止，可能到了頭頸這個位置，病人如果再增加，就會到鼻子這個位置，我們醫(yī)院透氣很困難，最終就是病人透氣很困難。
為什么透氣困難？因為我們前面的治療方案如果不是最優(yōu)化的治療方案，病人緩解的概率很低，治療期間也是不斷加重的過程，住院床位周轉(zhuǎn)一定是慢的。比如80多歲呼吸出現(xiàn)困難的病人，在社區(qū)治療時大多數(shù)他的肺炎是加重的，最終要到二三級醫(yī)院急診間吊水，排五六個小時，吊上水回去以后繼續(xù)加重，最終托人找一個住院床位，也不一定治得好，基本上是這樣一個流程。
現(xiàn)在病房周轉(zhuǎn)的可能性就是病人死掉，因為前面不能給予有效的治療方案，到最終的結(jié)果就是死掉才騰出床位，送病人進去繼續(xù)死掉。
我感覺到大家沒有用正確的救治方案，該活的病人沒活下來。所以我現(xiàn)在的要求就是在這兩個星期里面，我們要迅速斷然決然地發(fā)起一場由社區(qū)醫(yī)生為主導(dǎo)的重要戰(zhàn)役。今天很多社區(qū)醫(yī)院的院長和技術(shù)骨干在這里，今年也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最關(guān)鍵的一戰(zhàn)，通過這個戰(zhàn)役，我們要疏解奧密克戎對大量老人的攻擊，降低死亡率。
接下來死亡的高峰已經(jīng)來了，大家要到你這里開死亡證明。同志們，能不能不開死亡證明��？能不能不要死人？只要這一步做到了，我們就奠定了社區(qū)衛(wèi)生中心的江湖地位。江湖地位是自己打出來的，不是求出來的。
只吊抗生素是無效的治療方案
現(xiàn)在大多數(shù)的治療方案，無論是區(qū)級中心醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，大家最喜歡給重癥病人吊水。我馬上就問你，水里你放了些什么東西呢？很多人會告訴我放的是抗生素。我問大家一個非常扎心的問題，一個病毒性疾病在治療初期也沒有合并細菌感染，但我們采用的是以抗菌治療為主的方案，你想干什么？你希望他的疾病取得神奇般的改善，這個病毒就變成細菌了？那名字得改掉，叫做新冠病毒引起的細菌感染。你認(rèn)為這樣的治療會奏效嗎？
為什么會啟用這樣的治療？是因為大家之前手里并沒有有效的藥。
社區(qū)醫(yī)院手里的病人，一開始是輕的，你會給他開什么藥？我很清楚，你們也是治療4步法：第一退燒藥，第二抗生素，第三咳嗽藥水，第四中藥。你們自己覺得四步法都給病人做了，但是我告訴你，大概率你在消耗病人最寶貴的黃金72小時。
最近找我的人很多，兩撥人，一撥是已經(jīng)比較嚴(yán)重了，到醫(yī)院里找不到床位。另一撥是正好認(rèn)識我的人，他們的父母八九十歲，感染新冠了需要治療。我就把解決問題的方案給大家講一講。
第一撥人，情況危急的。昨天晚上一個人打我電話說能不能幫解決一張床位，他父親氧飽和度在家里測出來90都不到，很危險，如果再不進行有效的治療會死掉的。到一家三甲醫(yī)院急診間，醫(yī)生說應(yīng)該住院，但是沒有床位，有兩種選擇，第一種選擇你自己找有床位的醫(yī)院，如果你自己找不到，那就在急診間吊水，病人一聽靠譜。
我就問他吊的什么水，他發(fā)過來一看，一瓶鹽水加抗菌藥物，再加退熱劑（對乙酰氨基酚）。我馬上就把處理方式發(fā)到他們醫(yī)院的感染科主任，我說你能不能幫我一起看看這個處理有什么問題？他說對于呼吸衰竭，這個處理有問題，一個新冠病毒引起的病毒性肺炎，竟然給他吊抗生素。我們可預(yù)見，病人晚上如果待在急診間吸氧，到明天估計不會馬上有問題，但是如果晚上回去，他的低氧血癥可能是糾正不掉的，因為治療方案不是針對新冠病毒本身，這樣的治療是無效的。
醫(yī)院一次又一次的延續(xù)著這樣無效的治療，病人會由輕度的呼吸衰竭到重度的呼吸衰竭，到收到病房，如果再不能給予有效的治療，最后就插管，問要不要插管，很多病人就猶豫了，90歲了插不插呢，那就不插了。大家想象，我們?nèi)绻唤o予有效的治療方案，就是這樣一個結(jié)局。
我之前經(jīng)�？吹接行┽t(yī)院吊抗生素的治療方案，他們說有些病人也治好了，這些被你治好的病人都是他自己命大，不是你治好的，因為你給他的藥物是無效的。
抗病毒藥物+激素是“單刃劍”
第二撥找到我的人，是剛感染新冠的高齡老人，找我的時候在72小時內(nèi)，這些就是你看到的病人，因為你是第一線。昨天同時有兩個這樣病人的子女給我微信問怎么辦，我采取的就是我給大家培訓(xùn)講的，一是抗病毒藥物，對于血氧飽和度在93以上的病人，第一要爭取用現(xiàn)在全世界最好的小分子新冠藥，不管國產(chǎn)進口的，只要能救中國人民的，能讓老人不死的我都要，抗病毒藥現(xiàn)在只有社區(qū)有。
第二天如果有點加重，血氧飽和度下降，他就是肺里開始出問題了，血氧飽和度原來是95、96，現(xiàn)在變成93、94的，肺里一定有病灶，CT都不用拍了。這種病人出現(xiàn)疾病進展，接下來的治療就很重要了，除了看抗病毒藥物之外的一個非常重要的藥物，就是激素。
很多人會出現(xiàn)疑問，病毒感染怎么可以用激素呢，用了激素后免疫力低下了，但細菌病毒怎么控制得住？我今天告訴大家，絕大多數(shù)病毒性感染，絕大多數(shù)細菌性感染，都是不能用激素的，你們講的非常對，因為所有的教科書都是告訴你是不能用激素的。但是新冠病毒在你們學(xué)教科書的時候它還沒有出來，新冠病毒是現(xiàn)在為止唯一高危人群在輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的過程中顯示用激素明確奏效的病毒性感染，在全世界完成了大規(guī)模的臨床研究，認(rèn)為激素是肯定有效的藥物。
以前我不想過來給你們培訓(xùn)，因為很難培訓(xùn)，當(dāng)手里沒有抗病毒藥物的時候，我讓老年人啟動了激素治療，我就啟動了雙刃劍，激素永遠是雙刃劍，但是今天我手里有抗病毒藥物的時候，雙刃劍就變成單刃劍了，只斬病毒不斬自己�？共《局委熢偌蛹に刂委煟�72小時內(nèi)大多數(shù)病人都是緩解的。
用上抗病毒藥物后，如果老人不吃東西了，激素就可以早點上，血氧飽和度比較好的，你上2片，飽和度差的上4片，再不好可以上6片。2片4片能有什么不良反應(yīng)？你們都是知道的，風(fēng)濕性疾病他們都是每天20片，一吃就是半年，你也沒有看到人家要死要活的，現(xiàn)在就吃兩三天，有什么副作用？你說血糖會高的，兩三天血糖升高了又怎么樣？如果糖尿病的該用胰島素，你檢測一下血糖，用胰島素再把它控制一下。如果原來吃口服降糖藥的，飯后再加一頓就是了。
所以拜托大家，我們社區(qū)72小時黃金時間一定要把抗病毒藥用起來，再加激素。如果把血氧飽和度93以上病人都扔到區(qū)中心醫(yī)院急診間去吊水，毫無意義，全世界最堵的地方就是他那里，人山人海，是整個閔行區(qū)病毒載量最高的地方。
輕癥病人不需要太多補液，開到100毫升5毫克地塞米松，吊好了去吸氧，然后再坐一個小時，體溫就開始退了，氧和度開始改善了，晚上回去開始有胃口了�？梢猿圆酥�，菜里有維生素，要放點鹽補充鹽分，再給他燉蛋，蛋白質(zhì)也有了。如果消化還好，再放點肉糜，就更好了。第二天在社區(qū)醫(yī)院，就吃小分子藥物，把靜脈的地塞米松改成口服的地塞米松，血氧飽和度很好的0.75毫克2-3片就可以了，如果重一點的4片，3天就改善了，然后改為2片，再過兩三天很好改為1片，再兩三天就結(jié)束了。
所以我們社區(qū)醫(yī)院這一次戰(zhàn)爭的方法是什么？也是4步法：氧療、抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用，再加一個營養(yǎng)治療。
需重點關(guān)注養(yǎng)老院
接下來這場戰(zhàn)爭，將是由各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及養(yǎng)老院護理員一起發(fā)起。養(yǎng)老護理員是跟大家對接的，我們不單單要承接社區(qū)的病人，還要覆蓋養(yǎng)老院。
今天我跟馬主任講，能不能告訴我，這兩天在你們閔行區(qū)死亡率最高的幾個養(yǎng)老院，他說有些養(yǎng)老院住的老人年齡太大，死亡率就高。我同意的，年齡大死亡率高，那誰都要死的，我也要死的，但是能不能我們不要大家集中在一起死，我們又從來沒有山盟海誓，沒有說“不求同日生、求同年同日死”。
我的意思是這段時間死亡率排名比較前面的養(yǎng)老院，能不能邀請社區(qū)派人去負責(zé)。把下面養(yǎng)老院工作做好了，他就不會到你第五人民醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī)院去了。社區(qū)服務(wù)中心的1個專家去對接，選1個死亡排名最高的養(yǎng)老院先去看一看，開個現(xiàn)場會，把好的治療方案通過你們的手落實下去，把所有病人在72小時內(nèi)穩(wěn)住。
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